Миграция может помешать амбулаторному лечению туберкулеза

Всемирная организация здравоохранения рекомендует пересмотреть показания для госпитализации пациентов с туберкулезом и внедрить амбулаторную модель лечения. Аргументы таковы: длительное пребывание в стационаре ухудшает психологическое и эмоциональное состояние больного. Это приводит к депрессиям или заставляет пациентов прерывать лечение. Приняв рекомендации к сведению, в июле 2014 года Министерство здравоохранения подписало распоряжение по расширению амбулаторной модели лечения туберкулеза во всех районах Чуйской области.

Гуманное отношение к пациенту

Наталья болела туберкулезом 10 лет назад. Тогда ни о какой амбулаторной модели лечения, как рассказывает женщина, и разговоров не было. Всех заболевших госпитализировали. Заболела Наталья после рождения второго ребенка. Женщина объяснила себе, что простыла, когда стирала пеленки на морозе. Однако "простуда" не хотела сдаваться под натиском лекарств. Женщина обратилась в больницу, только когда началось кровохараканье. Услышав диагноз "туберкулез открытой формы", Наталья впала в депрессию. Единственным источником информации о туберкулезе для нее на тот момент были фильмы, в которых чахотка означала смерть.

"Мне не с кем было оставлять детей – один был грудного возраста, второму было 4 года, муж выпивал, и на него надежды не было, - вспоминает Наталья. - Я просила, чтобы меня не клали в больницу. И мне позволили лечиться амбулаторно под мою ответственность. Если бы меня положили в больницу, то моих здоровых детей отправили бы в профилактический санаторий к больным. Я не могла это позволить. На протяжении 8 месяцев лечилась амбулаторно. Дома у меня была отдельная посуда, ходила в маске. Соблюдала все санитарно-гигиенические нормы. Быстро пошла на поправку. Через полтора месяца у меня была закрытая форма туберкулеза. Постепенно я вылечилась. Дети мои не заболели, муж тоже".

Директор Национального центра фтизиатрии Абдуллаат Кадыров заверяет: госпитализация не только не полезна, но даже вредна. "Раньше всех больных - и чувствительной, и лекарственно устойчивой формы - госпитализировали в одно отделение. Естественно, происходила внутрибольничная передача инфекции", - отметил он.

Согласно последним исследованиям, пациент с чувствительной формой туберкулеза, спустя две недели после начала лечения, перестает выделять микобактерии. Однако заразным перестает быть намного раньше: в течение одного-двух дней после начала приема лекарств.

Форма определяет содержание

"Если медики в начале лечения смогут определять форму туберкулеза: чувствительная она или лекарственно устойчивая, можно будет говорить об амбулаторном лечении", - говорит региональный заместитель директора по качеству проекта ЮСАИД "Качественное здравоохранение" Бартон Смит.

Для определения чувствительности существуют новые технологии диагностики - GeneXpert, HAIN-test, Инжект. Первый метод дает ответ в течение двух часов, HAIN – в течение двух дней, Инжект - в течение двух недель. В Кыргызстане платформа GeneXpert есть в Ысык-Атинском районе (обслуживает восточную часть Чуйской области) и в Сокулуке для обслуживания западной части области. Еще одна установлена в городском противотуберкулезном диспансере в Бишкеке. В Оше есть два аппарата, а также в Джалал-Абаде, Баткене и Таласе. "Отсутствует оборудование только на Иссык-Куле и в Нарыне, но, насколько я знаю, собираются закупить еще две платформы, и тогда в каждой области будет по аппарату", - комментирует Смит.

Заместитель директора проекта "Победим туберкулез" Роза Адилбекова также утверждает, что госпитализация больных туберкулезом нужна, скорее, с диагностической целью или для оказания каких-то услуг, которые требуют пребывания в стационаре, либо если больной в тяжелом состоянии.

"Многие приводят аргумент, что негоспитализированный пациент с положительным мазком будет заражать остальных членов семьи. На самом деле он уже их инфицировал до постановки диагноза".

Контроль и учет

Однако амбулаторное лечение необходимо контролировать. Это означает, что пациент каждый день обязан приходить в учреждение здравоохранения по месту жительства и при враче принимать лекарственные противотуберкулезные препараты.

Опасность отсутствия контроля в том, что среди причин роста множественной лекарственно устойчивой формы туберкулеза не последнее место занимает прерванное лечение.

"Иногда бывает, что больные не выдерживают длительного лечения. Некоторые отказываются продолжать принимать лекарства. Он поступает в стационар в тяжелом состоянии, но после двух-трех месяцев лечения чувствует себя лучше. Но процесс лечения составляет 6-8 месяцев. Прерванное лечение приводит к тому, что микроб привыкает к лекарственным препаратам первого ряда и развивается множественная лекарственно устойчивая форма туберкулеза", - отмечает директор Национального центра фтизиатрии Абдуллаат Кадыров.

Как контролировать мигрантов

Ежегодно в Кыргызстане туберкулезом заболевают 1200-1300 внутренних мигрантов. В 2014 году туберкулез обнаружен у 583 внешних мигрантов. Контролировать их перемещение – довольно сложно. Станет ли больной туберкулезом мигрант предупреждать о своем переезде врача, зависит исключительно от его сознательности и добросовестности.

Чтобы контролировать эту группу пациентов, как рассказывает Абдуллаат Кадыров, на амбулаторном этапе их ежегодно обеспечивают продуктовыми пакетами Это, на взгляд медиков, создает дополнительную мотивацию. "Что касается опасений упустить из вида больного туберкулезом из-за внутренней миграции, то в НЦФ есть электронная база данных, которая позволяет отслеживать перемещение больного, - заверил Кадыров. - Если пациент переезжает из одного региона в другой, то наблюдающие врачи звонят и сообщают об этом. За это медперсонал получает заработную плату - они должны следить, куда перемещается больной. Человек, если действительно хочет вылечиться от туберкулеза, должен предупредить о переезде". Однако он признался, что большой проблемой остается контроль бомжей, которые никогда не сообщают о своем передвижении.

Однако, по данным Городского центра по борьбе с туберкулезом Бишкека, контроль пациентов остается довольно большой проблемой для медиков. По словам заместителя директора центра Нестан Абдыкеримовой, в прошлом году врачи 60 раз обращались к сотрудникам РОВД, с просьбой найти больных, прервавших лечение. Разыскать удалось лишь 28 пациентов. Сотрудники правоохранительных органов приводят таких больных в центр. Те принимают таблетки, сдают анализы, а потом снова исчезают.

Хочу - лечусь

В центре отмечают, что взрослый пациент, который казалось бы должен думать о своем здоровье, нередко полагает, будто его выздоравливание нужно только врачу. Встречаются пациенты, отказавшиеся от лечения по собственному желанию. С такими заболевшими и их родственниками проводятся беседы. Принудительного лечения в Кыргызстане нет.

Еще одну проблему представляет внутренняя миграция. В столицу на заработки приезжают молодые люди, которые, как правило, снимают квартиру. Занимаются они тяжелым трудом, плохо питаются из-за чего риск заразиться туберкулезом возрастает. Заболев, они уезжают домой. Конечно, о таких пациентах врачи стараются сообщать, но бывает так, что точный адрес больные не оставляют. Многие граждане не имеют прописки и постоянного места жительства. Да и узнав о заболевании своих постояльцев, хозяева квартиры выселяют их, и медики теряют больных из виду.

Врачи-фтизиатры подчеркивают, что в Кыргызстане очень важна эффективная информационно-образовательная работа с населением. Чтобы каждый гражданин осознал, что сам в ответе за свое здоровье.

Как бы то ни было, с 2016 года государству придется закупать на бюджетные средства 100% необходимых препаратов первого ряда от чувствительного туберкулеза и 30% препаратов второго ряда с устойчивой формой. И один из наиболее вероятных вариантов поиска средства при дефиците бюджета - это сокращение коек в противотуберкулезных стационарах, а может, и некоторых учреждений.